testKardiologische Gemeinschaftspraxis Dr. Hüting, Bad Oeynhausentest
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Amiodaron - Therapie
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Blutdrucksenker: ACE-Hemmer
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Vorhofflimmern: Ablation
Ablation von AV-Knoten Reentry Tachykardien
Kardiologische Gemeinschaftspraxis Hüting

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Warum überhaupt Blutverdünnung?

Normalerweise ist die Blutgerinnung ein lebenswichtiger Schutz vor bedrohlichen Blutungen zum Beispiel bei Verletzungen. Bei bestimmten Erkrankungen oder einer genetischen Veranlagung besteht mitunter ein erhöhtes Risiko für die Bildung von kleinen Blutgerinnseln innerhalb der Blutbahn. Sie können dann zu Verstopfungen lebenswichtiger Blutgefäße führen.

Gerinnsel in den Beinvenen („tiefe Beinvenenthrombose“) können lebensbedrohliche Lungenembolien verursachen, Gerinnsel in den Herzkammern sind eine häufige Ursachen von Schlaganfällen.
Ein erhöhtes Risiko für eine Blutgerinnselbildung liegt z.B. vor bei künstliche Herzklappen, Vorhofflimmern (insbesondere wenn ursächliche andere Herzerkrankungen bestehen) oder bereits abgelaufenen Beinvenenthrombosen.

Bei Vorhofflimmern kommt es zu einer dauernden Erregung der Vorhofmuskulatur, die im Ergebnis zu einem mechanischen Stillstand der Vorkammer führt: Die Vorkammer wirft hierbei nicht aktiv Blut aus, sondern wird nur passiv durchströmt. In der verwinkelten und zerklüfteten Vorkammer, insbesondere einer Aussackung, die Vorhofohr genannt wird, kann es dann zur Verklumpung des Blutes und Gerinnselbildung kommen. Solche Gerinnsel (Thromben) sind manchmal breit aufliegend und wandständig, manchmal auch nur sehr locker an der Vorhofwand anheftend. Wenn diese Thromben losreißen, werden Sie in die Arterien fortgeschleudert und verstopfen diese. Abhängig von der LOkalisation des Gefäßverschlusses kommt es dann zum Untergang unterschiedlicher Organanteile, etwa von Teilen des Gehirns mit der Folge eines Schlaganfalles oder der Nieren oder des Darmes mit der Folge eines Nieren- oder Darminfarktes. In ungünstigen Fälles kann es zu sehr schwerwiegenden Folgen bis zur Todesfolge kommen.

Nach Herzinfarkten kann es zu ausgedehnten Auswölbungen in dem Infarktgebiet kommen. Insbesondere in der Spitze der linken Herzkammer treten gelegentlich Blutgerinnsel auf. Auch hier kann im Einzelfall eine Blutverdünnung mit Marcumar indiziert sein, dies abhängig von den Begleitumständen und der Schwere des Befundes.

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Welche Substanzen sind verfügbar? Wie funktioniert Phenprocoumon (im Handel unter Falithrom®, Marcumar®, Marcuphen®, Phenprogamma®, sowie weiterer Generika) und Warfarin (Coumadin®)?

Tatsächlich wird bei der „Blutverdünnung“ das Blut nicht verdünnt, sondern nur die Blutgerinnung gehemmt. (und die im Ausland häufig verwendeten Substanzen Falitrom®, Sintrom® und Coumadin®) verdrängt das zur Blutgerinnung wichtige Vitamin K, so dass die Gerinnung verzögert einsetzt. Das Ausmaß der Gerinnungshemmung lässt sich mit dem „INR“-Test anhand einer kleinen Blutprobe prüfen. Der Blutgerinnungstest wird in Abständen von 1 bis 4 Wochen durchgeführt. Die Dosis der Marcumar-Tabletten wird anhand dieser regelmäßigen Messungen festgelegt. Der Zielwert der Gerinnungshemmung hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab und wird zu Beginn der Medikation festgelegt.

Bei der Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin ®) wird die Verklumpung (Aggregation) der Blutplättchen gehemmt. Diese Behandlung wird in der Regel im arteriellen Gefäßsystem (Hochdruckgefäße) einsetzt, um etwa einem Infarkt oder Schlaganfall vorzubeugen. Die Behandlung mit Marcumar® oder vergleichbaren Medikamenten wird dagegen insbesdonere im Bereich der Niederdruckgefäße eingesetzt.

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Was muss beachtet werden?

Die Wirkung des Marcumar® kann nur durch eine Blutabnahme gestestet werden. Bei einer zu geringen Dosis (INR kleiner 1,6) ist die Blutverdünnung wirkungslos, bei zu hoher Dosis (INR größer 5,0) drohen spontane, selten auch lebensbedrohliche Blutungen. Die regelmäßigen Gerinnungskontrollen sind daher unbedingt notwendig!
Die Marcumar-Dosis wird beeinflusst durch das Essen, andere Medikamente (zum Beispiel Antibiotika und Schmerzmittel) oder akute Erkrankungen.

Eine besondere Ernährung ist nicht erforderlich. Ganz entscheidend ist allerdings, daß Sie sich relativ konstant ernähren, insbesonder mit Bezug auf Obst und Gemüse. Sie sollten also nicht an einem Tag sehr große Mengen Obst und Gemüse (insbesdonere auch Kohl) essen, dann über längere Zeit gar nicht mehr. Das kann den Gerinnungswert ins "Schleudern" bringen. Die Therapie mit den Gerinnungshemmern wirkt der Wirkung von Vitamin-K entgegen ("Vitamin-K-Antagonisten"): Wenn Sie viel Vitamin K aufnehmen, müssen Sie auch viel von dem Gegenspieler einnehmen! Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Leberleistung und Belastung durch Nahrungsmittel (u.a. Alkohol) und Medikamente.

Bei Änderung der Ernährung z.B. bei Diät oder Magen-Darm-Erkrankungen sowie bei Änderung der übrigen Medikamente sind häufigere Blutkontrollen notwendig. Auch pflanzliche Medikamente wie z.B. Johanneskraut, Weißdorn, Baldrian beeinflussen die Marcumar-Wirkung.
Bei korrekter Einstellung im Zielbereich ist die Blutungsgefahr z.B. bei Unfällen oder Schnittverletzungen sowie Zahnbehandlungen nur gering erhöht. Der Marcumar-Ausweis sollte als Hinweis für andere Ärzte mitgeführt werden.

Folgende Lebensmittel enthalten einen hohen Vitamin-K Gehalt:

  • Kohlsorten: Blumenkohl, Rosenkohl, Rotkohl, Brokkoli, Chinakohl
  • Salate: Kopfsalat, Endiviensalat, Feldsalat
  • Getreide: Roggen- und Weizenkeime
  • Zwiebeln, Knoblauch, Kresse
  • Fenchel, Mangold, Porree

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Was ist bei Blutungen zu tun?

Bei Blutungen sollten Sie unterscheiden zwischen

  • banalen Blutungen im täglichen Alltag, die auch ohne Marcumar auftreten können und sich jetzt etwas verstärkt bemerkbar machen:
    Zahnfleischbluten bei kräftigem Zähneputzen, blaue Flecke beim Anstoßen an Tische oder Gegenstände, Blutungen bei Schnittverletzungen, seltenes Nasenbluten.
    Hier reicht es, durch Vorsicht und Kompression - falls es dennoch zu Blutungen kommt - die verstärkte Blutung zu verkürzen und zu stillen
  • unerwarteten Blutungen, die in der Regel ohne Marcumar nicht auftreten:
    Blut im Urin oder Stuhl, lang anhaltendes Nasenbluten, Blutungen aus dem Nasen- Rachenraum, Bluterbrechen, ausgedehnte Blutergüsse ohne bekannte Ursache.
    Hier sollten Sie Ihren betreuenden Hausarzt aufsuchen, ggf. sind hier weitere Diagnostik und eine Umstellung der Blutverdünnung sind erforderlich

Mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die die Blutplättchen -Funktion hemmen, können hier einwirken.

Vermeiden Sie, wenn möglich, die gleichzeitige Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) und von Ibuprofen, diese können die Blutungsneigung und insbesondere Blutungsdauer verstärken und verlängern.

 

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Quick oder INR - Was ist "besser", wie gemessen?

Beides sind Messwerte für das Ausmaß der Gerinnungshemmung. Der in Deutschland noch oft gebräuchliche „Quick-Wert“ (angegeben in Prozent) ist leider abhängig von der verwendeten Testsubstanz des jeweiligen Labors. Es gibt mehr als 25 verschiedene Testsubstanzen diverser Hersteller, die bei dem gleichen Blut unterschiedliche „Quickwerte“ liefern. Ein „Quick“-Wert von „10%“ des einer Labors kann durchaus einem Wert von „30%“ eines anderen Labors entsprechen! Dies führt dazu, dass bei einem Arztwechsel (z.B. im Urlaub) plötzlich ganz andere Werte gemessen werden. Vor einigen Jahren wurde daher international der „genormte“ „INR“-Wert eingeführt (INR = international normalized ratio). Er wird von dem Testlabor berechnet und liefert weitgehend einheitliche Ergebnisse der verschiedenen Tests. Wir werden Ihnen die Messwerte sowie Ihren individuellen Zielwert daher immer als „INR“-Wert mitteilen.

Die Bestimmung des Gerinnungswerte wird zunächst durch den Hausarzt erfolgen. Es gibt aber auch heute die Möglichkeit der Selbstmessung. Hierbei wird Ihnen von Ihrer Krankenkasse ein Messgerät für zu Hause zur Verfügung gestellt. Sie sind mit dieser Messmethode unabhängig und können auch im Urlaub (wichtig wegen des Kostwechsels!) messen und ein Entgleisen des Gerinnungswertes vermeiden.

! Unser Tipp:
Lassen Sie sich grundsätzlich nur nach den „INR“-Werten einstellen. Sie vermeiden damit Verunsicherungen durch abweichende Messwert z.B. bei einem Arztwechsel im Urlaub. Nur der INR-Wert ist bei verschiedenen Tests vergleichbar!

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Beispiele des INR-Wertes:

INR-Wert Beschreibung 
um 1,0  Normaler Wert ohne Blutverdünnung
(entsprechend „Quick“ = 70-130%)  
2,0 bis 3,0  Zielwert für Vorhofflimmern, abgelaufene Thrombose 
2,5 bis 3,5  Zielwert für die meisten modernen künstlichen Herzklappen 
3,0 bis 4,0  Zielwert für einige künstliche Mitralklappen sowie Doppelklappenersatz 
größer 5,0 Zu starke Gerinnungshemmung, zunehmende Blutungsgefahr! Kurzfristige Kontrolle erforderlich!
(„Quick“ meist kleiner als 10%) 

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Ist Aspirin® (ASS) eine Alternative?

ASS beeinflusst die Blutplättchen (Thrombozyten), während die Blutgerinnung kaum verändert wird. Bis auf wenige Ausnahmen ist ein Austausch von Marcumar gegen ASS daher in der Regel nicht möglich.
Künstliche Herzklappen erfordern immer ein Gerinnungshemmung mit Marcumar, weil sich sonst lebensbedrohliche Blutgerinnsel an der künstlichen Herzklappe ablagern können. Bei biologischen Herzklappen wird in der Regel zunächst über ein viertel Jahr eine Blutverdünnung mit Gerinnungshemmer, danach weiter ASS verordnet.

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Muss Marcumar beim Zahnarzt abgesetzt werden?

Nein! Fast alle Zahnbehandlungen können unter Marcumar-Therapie durchgeführt werden, sofern der INR-Wert nicht mehr als 3,5 beträgt. Auch Zähne können mit Marcumar-Medikation gezogen werden! Vor der Zahnbehandlung sollte der INR-Wert bestimmt werden. Sie sollten das Vorgehen mit Ihrem Zahnarzt und Hausarzt abstimmen.

Um das Risiko für Blutungen zu verringern, kann der INR-Wert nach Rücksprache mit dem Zahnarzt und dem Hausarzt /Kardiologen auf einen möglichst niedrigen Wert eingestellt werden. Als unterste Grenze gilt dabei:

Grund der Marcumar-Therapie Kleinster zulässiger INR-Wert 
Vorhofflimmern oder früherer Thrombose INR nicht kleiner als 1,6
mechanischer Aortenklappenersatz INR nicht kleiner als 1,8
Mechanischer Mitralklappenersatz oder Doppelklappenersatz INR nicht kleiner als 2,5

Die Stellungnahme und Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde hierzu lautet:

"Bei INR-Werten im therapeutischen Bereich zwischen 2.0-3.5 sind Extraktionen eines oder mehrerer Zähne und unkomplizierte Osteotomien unter Berücksichtigung entsprechender lokaler Blutstillungsmaßnahmen ohne stärkere Blutungsgefahr möglich, wobei der INR-Wert präoperativ am Operationstag zu bestimmen ist.
Bei umfangreichen chirurgischen Sanierungen oder Operationen mit ungenügender Möglichkeit der lokalen Blutstillung ist eine vorübergehende Änderung des INR-Wertes, z.B. von 1,6-1,9 durch den die Antikoagulanzientherapie einstellenden Arzt möglich. Dieser Arzt muß dann noch entscheiden, ob das durch Reduzierung der Therapie ggf. höhere Thromboembolierisiko eine vorübergehende Gabe von Heparin erfordert."

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Künstliche Herzklappen

Insbesondere bei künstlichen Herzklappen darf die Marcumar-Therapie nicht ersatzlos unterbrochen werden!
Falls unbedingt erforderlich, kann ersatzweise auf Heparin-Spritzen umgestellt werden. Dies erfordert allerdings engmaschige Kontrollen der Blutgerinnungswerte.

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Wechselwirkungen von Phenprocoumon /Marcumar

Viele Medikamente haben einen Einfluss auf die Wirkung von Phenprocoumon /Marcumar. Im Zweifelsfall sollten Sie bei einer Änderung Ihrer Medikamente eine INR-Bestimmung durchführen lassen!

Eine Wirkungsverstärkung wird häufig ausgelöst durch:

  • manche Antiotika wie Tetracycline, Cephalosporine
  • Rhythmus-Medikamente wie Amiodaron, Propafenon
  • Schilddrüsenhormone
  • Antidepressiva
  • Schmerz- und Rheuma-Medikamente wie ASS

Eine Wirkungsabschwächung wird häufig ausgelöst durch:

  • manche Antiotika wie Rifampicin
  • Schlafmittel wie Barbiturate
  • Antidiabetika
  • Antiepileptika wie Carbamazepin
  • Johanniskraut-Präparate

 

alls unbedingt erforderlich, kann ersatzweise auf Heparin-Spritzen umgestellt werden. Dies erfordert allerdings engmaschige Kontrollen der Blutgerinnungswerte.

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Notfall- Ausweis

Tragen Sie immer einen Notfall-Ausweis bei sich, damit Ihr akut behandelnder Arzt informiert ist, auch wenn Sie nicht ansprechbar sind!

Ein solcher Ausweis sollte enthalten:

  • Ihre persönlichen Angaben (Name, Adresse, Tel.-Nummern von Kontaktpersonen)
  • den Grund für die Gerinnungshemmung (Diagnose, Therapien)
  • Ihren individuellen Ziel-Bereich des INR
  • die INR - Werte in einer Tabelle
  • die weiteren eingenommenen Medikamente

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Urlaub

Im Urlaub ist die Ernährung in der Regel anders als zu Hause! Insbesondere im Ausland sind Nahrung und Ernährungsgewohnheiten oft völlig unterschiedlich von dem, was Sie gewöhnt sind - der INR-Wert ändert sich unberechenbar!

Eine engmaschige INR - Kontrolle ist bei Reisen im Ausland erforderlich:

  • lassen Sie mindestens einmal pro Woche Ihren INR-Wert bestimmen
  • vermeiden Sie eine extreme Ernährung im Ausland (nur Salate, nur ortsypische, ansonsten nicht in Deutschland verwendete Speisen)
  • lassen Sie sich nicht davon zurückhalten, dass es "unpraktisch" ist, den INR-Wert im Ausland bestimmen zu lassen
  • erwägen Sie bei häufigen Auslandsreisen den Wechsel auf die INR- Selbstbestimmung
  • suchen Sie vor Urlaubsantritt im Internet nach Ärzten, die eine INR-Bestimmung am Urlaubsort durchführen können, prüfen durch e-mail oder Anruf, ob ein sofortiges Ergebnis zu erwarten ist
  • sprechen Sie im Zweifelsfall Ihren Hausarzt oder Kardiologen zum Thema "Reise und INR-Bestimmung" an

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Wie heißt mein Medikament im Ausland?

Weltweit sind drei verschiedene Wirkstoffe zur Antikoagulation gebräuchlich: In Deutschland wird häufig Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®), verwendet, seltener wird Warfarin eingesetzt (Coumadin®). Im Ausland ist in einigen Ländern Acenocoumarol (Sintrom®) erhältlich. Falls Ihr Medikament während des Urlaubs im Ausland nicht verfügbar ist, kann ein anderer Wirkstoff eingesetzt werden:

Coumadin sollte unabhängig von den Mahlzeiten z.B. um 16:00 Uhr eingenommen, werden, weil der Wirkstoff zusammen mit einem Essen schlechter aufgenommen wird.
Acenocoumarol hat eine kürzere Wirkdauer als die anderen Wirkstoffe. Es kann daher zu stärkeren Schwankungen des INR-Wertes kommen. Während der Umstellung sind häufigere Gerinnungskontrollen unbedingt erforderlich!

Wie wird umgestellt?
Üblicherweise sollte die bisherige Tabletten-Dosis fortgesetzt werden. Es kann allerdings zu erheblichen Schwankungen des INR-Wertes kommen. Eine Gerinnungskontrollen ist daher spätestens nach 3-4 Tagen erforderlich! Bei Acenocoumarol (Sintrom®) gibt es zwei Wirkstärken (Tabletten zu 1mg und 4 mg). Meistens entspricht die 4mg Stärke der üblichen Marcumar-Wirkung (1/2 Tabl. Marcumar entspricht in etwa einer 1/2 Tabl. Sintrom 4mg).

Wirkstoff Handelsname
Phenprocoumon Marcumar®, Marcoumar® (B,DK,NL), Falithrom®, Liquamar® (USA)
Warfarin Coumadin®, Coumadine® (B,F), Aldocumar® (E), Athrombin-K® (USA, CA), Merevan® (B,DK,N,GB), Panwarfin® (USA)
Acenocoumarol Sintrom® (B,F,I,E,NL,CH,A,CA), Sinthrome® (GB)