Kardiologische Gemeinschaftspraxis Dr. Hüting, Bad Oeynhausentest
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Blutverdünnung
Amiodaron - Therapie
Blutdrucksenker: Wassertabletten
Blutdrucksenker: ACE-Hemmer
Gefäßaufdehnung: Dilatation / PTCA
Bypass - Operation
elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
Vorhofflimmern: elektrische Kardioversion
Ablation von AV-Knoten Reentry Tachykardien
Kardiologische Gemeinschaftspraxis Hüting
I N H A L T   D I E S E R   S E I T E 

Definition: Was ist Vorhofflimmern - und wie wird diese Rhythmusstörung bemerkt?
Therapie-Indikation: Warum ist die Behandlung von Vorhofflimmern nötig?
Ursachen: Wann kommt es zu Vorhofflimmern - wodurch wird es hervorgerufen?
Verlauf: Wie verläuft die Erkrankung "Vorhofflimmern" in der Regel?
Therapiemöglichkeiten: Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es bei Vorhofflimmern?
Medikamente: Wann sind Medikamente bei Vorhofflimmern ausreichend?
Ablation: Wann ist zu einer Intervention mit Rhythmuskatheter und Ablation zu raten?
Vorgehen: Was wird bei einem Rhythmuskatheter mit Ablation gemacht?
Erfolgsaussichten: Wie sind die Erfolgsaussichten bei einem Rhythmuskatheter mit Ablation?
Indikation: Wann ist zu einer Intervention mit Rhythmuskatheter und Ablation zu raten?
Komplikation: Welche Komplikationsmöglichkeiten gibt es bei einem Rhythmuskatheter mit Ablation?

 

Für jeden Lebensabschnitt werden typische Rhythmusstörungen beschrieben. Das Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung des mittleren und fortgeschrittenen Alters. Diese Rhythmusstörungen ist in ihrer Konsequenz nicht ungefährlich und sollte umfassend behandelt werden.

Betroffen sind vor allem ältere Menschen, in Deutschland rund eine Million, dies bei steigender Tendenz in der alternden Bevölkerung. Derzeit ist mit einer Verdoppelung der Patientenzahl in den nächsten 50 Jahren zu rechnen. Von den heute 40jährigen wird voraussichtlich jeder vierte irgendwann im Lauf seines Lebens Vorhofflimmern bekommen. Jeder sollte also schon einmal von dieser Erkrankung gehört und sich damit beschäftigt haben, um diese zu erkennen und ggf. behandeln lassen zu können.

Typische Beschwerden von Betroffenen sind anfallsweise auftretendes Herzrasen, oder verbunden mit Unruhegefühl, Atemnot, Angstgefühl. Charakteristisch ist ein plötzlicher Beginn und ein plötzliches Ende der Rhythmusstörungen "von einem Schlag auf den nächsten". Andere Rhythmusstöurngen beginnen langsam und verlieren sich mit der Zeit. Oft bleibt das Flimmern aber auch völlig unbemerkt. 

 Vorhofflimmern ist zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, kann aber zu gefährlichen Komplikationen führen: Da sich im flimmernden Herzvorhof Blutgerinnsel bilden können, haben die Betroffenen ein erhöhtes Embolie- und Schlaganfallrisiko. Vorhofflimmern sollte deshalb durch Medikamente oder eine Ablation unterdrückt und verhindert werden.

Leider ist durch Medikamente und auch häufig durch die Ablation in der Regel keine völlige Anfallsfreiheit zu erreichen. Es wird lediglich die Zahl und Dauer der Vorhofflimmer-Anfälle reduziert, man spricht hier von einer Vermiinderung der "Vorhofflimmer-Last". In vielen Fällen ist deshalb eine Behandlung mit „blutverdünnenden“ Medikamenten notwendig, um Schlaganfälle zu verhindern.

Wann kommt es zu Vorhofflimmern - wodurch wird es hervorgerufen?

Erkrankungen wie Bluthochdruck, Herzklappenverkalkungen, Klappenundichtigkeiten, Herzmuskelschwäche, koronare Herzkrankheit, Schilddrüsenhormonstörungen oder die Zuckerkrankheit begünstigen das Auftreten von Vorhofflimmern. Häufig kommt es zu einer Vergrößerung der linken Herzvorkammer infolge dieser Erkrankungen. Die Herzvorkammern sind für die Reizbildung verantwortlich: Der normale Impulsgeber des Herzens, der Sinusknoten, liegt im rechten Vorhof.

Eine strukturelle Schädigung des rechten Vorhofes kann dann zum Funktionsverlust des Sinusknotens (Syndrom des kranken Sinusknoten, Sick Sinus Node Syndrome) und zu Vorhofflimmern führen. Um Vorhofflimmern zu verhindern, gilt es deshalb, solche zugrundeliegenden Erkrankungen und Risikofaktoren rechtzeitig zu behandeln.

Wie verläuft die Erkrankung "Vorhofflimmern" in der Regel?

Vorhofflimmern ist eine fortschreitende Erkrankung: die Anfälle werden mit der Zeit häufiger und dauern immer länger, bis hin zum Dauerflimmern. Um diesen Prozess aufzuhalten, werden unterschiedliche Behandlungsansätze verfolgt. Die Behandlung ist individuell sehr unterschiedlich und hängt von vielen Faktoren ab. Wichtig ist insbesondere die Kenntnis des gesamten Krankheitsbildes durch den behandelnden Kardiologen.

Dieser kann schon im Vorfeld durch eine Herzecho-Untersuchung die Ursachen für Vorhofflimmern häufig erkennen und dann konsequent behandeln. Im Herzecho kann auch häufig die Erfolgsrate der einzelnen in Frage kommenden Vorgehensweisen vorausgesagt werden. Die optimale Therapie gibt es bis jetzt nicht.

Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es bei Vorhofflimmern?

Genau so plötzlich wie die Rhythmusstörung beginnt, kann sie auch von selbst wieder aufhören. Ist das nicht der Fall, sollte der Arzt in der Regel das Vorhofflimmern beenden, entweder medikamentös oder durch einen Stromstoß im Rahmen einer Kurznarkose (elektrische Kardioversion). Dieses wird in der Regel unter Überwachung und Kontrolle nach dem Eingriff über einige Stunden durchgeführt. Voraussetzung hierfür ist allerdings eine effektive Blutverdünnung, in der Regel durch Marcumar, über mindestens 3 Wochen. Nur dann kann davon ausgegangen werden, dass sich im Vorhof kein Blutgerinnsel festgesetzt hat, das dann bei normalem Sinusrhythmus losgerissen werden kann und einen Schlaganfall zur Folge haben kann.

Zur Verhinderung von Vorhofflimmern wird in erster Linie eine medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen: Rhythmusstabilisierende Medikamente, sogenannte Antiarrhythmika, blockieren Ionenkanäle im Herzmuskel und wirken dadurch den krankhaften Veränderungen im Vorhof entgegen. Auf diese Weise können sie das Wiederauftreten von Vorhofflimmern in einem Teil der Fälle verhindern. In anderen Fällen kann man aber auch das Vorhofflimmern belassen und durch Medikamente, z.B. Betablocker, die Schlagfolge der Herzkammern „einstellen“. Wenn Antiarrythmika nicht helfen und der Patient weiter unter starken Beschwerden leidet oder wenn Nebenwirkungen auftreten, kommt zunehmend ein relativ neues nicht-medikamentöses Behandlungsverfahren zum Einsatz: die Katheterablation.

Wann sind Medikamente bei Vorhofflimmern ausreichend?

In der Regel wird zunächst bei jedem Betroffenen ein ernsthafter Therapieversuch mit Medikamenten durchgeführt. Häufig kann das Vorhofflimmern über Jahre hiermit ausreichend kontrolliert, teils oder vollständig unterdrückt werden. Vorteil dieses Vorgehens ist, dass die möglichen Komplikationen von Katheter-Ablationsbehandlungen hier nicht zu befürchten sind. Häufig ist leider hier keine vollständige Freiheit von Arrhythmie-Episoden zu erreichen, wohl aber eine deutliche Reduktion und Verkürzung der Attacken.

Wann ist zu einer Intervention mit Rhythmuskatheter und Ablation zu raten?

Eine Katheter-Ablation ist dann zu empfehlen, wenn das medikamentöse Vorgehen nicht ausreichend erfolgreich ist. Insbesondere bei Betroffenen mit normaler Herzanatomie, d.h. ohne Klappenfehler, ohne koronare Herzkrankheit und ohne Aufweitung der Herzkammern ist dieses Vorgehen zu erwägen.

Das Risiko für eine Komplikation der Ablation ist von Fall zu Fall unterschiedlich und hängt von der Art und dem Ausmaß der Erkrankung, der Grunderkrankung, Begleiterkrankungen und dem Alter ab.

Was wird bei einem Rhythmuskatheter mit Ablation gemacht?

Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass in vielen Fällen elektrische Impulse aus den Lungenvenen die Auslöser von Vorhofflimmern darstellen. Die Katheterablation soll deshalb die Lungenvenen elektrisch isolieren, damit die störenden Impulse sich nicht weiter ausbreiten können. Die Fachleute sprechen von Pulmonalvenenisolation. Ziel dieser Behandlung ist es, Vorhofflimmern zu verhindern, und zwar ohne dass weiter antiarrhythmische Medikamente gegeben werden müssen.

Leider gelingt dies nicht immer und auch nicht immer sofort. In einem nicht unbeträchtlichen Anteil von Betroffenen sind zwei bis drei Eingriffe erforderlich, um zu einem erfolgreichen Ergebnis zu kommen. Oft muss trotz Ablation weiterhin eine medikamentöse Therapie fortgesetzt werden, um eine ausreichende Rhythmusstabilität zu erreichen.

In der klinischen Routine haben sich für die Ablation insbesondere zwei Verfahren durchgesetzt, die unterschiedliche Vor- und Nachteile haben. Die Herzkliniken setzen diese Verfahren schwerpunktmmäßig ein. Sie sollten vor dem Eingriff erfragen, welcher Eingriff bei Ihnen genau geplant ist.

1. Hitzeablation durch Hochfrequenzstrom mit Katheter
Mit einem Spezialkatheter werden im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) die Orte auf der Herzinnenseite, die für die Rhythmusstörungen verantwortlich sind, aufgesucht. Durch Hochfrequenzstrom wird die Metallspitze des Katheters erwärmt, so dass es an den Stellen im Herzgewebe, die von dieser Spitze berührt werden, zu punktförmigen Verödungsnarben kommt. Über die Platinelektrode an der Spitze des Ablationskatheters kann punktuell hochfrequenter Strom an der Stelle innerhalb des Herzens abgegeben werden, an der die Rhythmusstörung entsteht. Der Strom erwärmt das Herzgewebe im Umkreis weniger Millimeter auf Temperaturen zwischen 45° - 60° C. Das Gewebe stirbt dann ab und wird durch elektrisch nicht aktives Narbengewebe ersetzt. 

Durch das Aneinanderreihen vieler kleiner Verödungspunkte werden sogenannte lineare Läsionen angelegt, die die Ausbreitung der Störimpulse einschränken. Auf diese Weise wird durch „Punkt-für-Punkt“-Ablation eine elektrische Isolation der Lungenvenen durchgeführt. Seltener sind größere flächige oder linienförmige Verödungen erforderlich.

 

2. Kälteablation
Über eine dünne Zuleitung wird flüssiges Gas durch eine Metallelektrode an die Spitze des Katheters geleitet. Die Metallelektrode friert am Gewebe an. 
Durch Temperaturen von ca. –80° C wird ebenfalls eine Kälteverödung von wenigen Millimetern Durchmesser erreicht.Die Anwendung der Kälte- (Cryo-) Ablation ist absolut schmerzfrei.

Mögliche Gewebeschrumpfungen mit Einengungen von Blutgefäßen, wie sie nach der Hochfrequenzstrom Katheterablation bei Vorhofflimmern an den Lungenvenen im linken Herzvorhof in Einzelfällen beobachtet wurden, treten nach der Kälteablation nicht auf.Klinische Erfahrungen mit der Kälteablation liegen seit ca. 3 Jahren vor. Die technische Weiterentwicklung ist noch nicht völlig abgeschlossen

Wie sind die Erfolgsaussichten bei einem Rhythmuskatheter mit Ablation?

Die Katheterablation von Vorhofflimmern wurde in den vergangenen Jahren technisch immer weiter verbessert und wird in spezialisierten Kliniken zunehmend zur Behandlung des Vorhofflimmerns eingesetzt. Sie ist grundsätzlich ein sehr schonendes Verfahren. Komplikationen sind mittlerweile selten.

Die Erfolgsraten liegen je nach behandelter Herzrhythmusstörung zwischen 70 und 99 Prozent. In ca. 1-30 % der Fälle kann die Rhythmusstörung in Abhängigkeit von ihrer Art erneut auftreten und erfordert einen zweiten, selten auch einen dritten Eingriff. Bei manchen hilft die Ablation gar nicht.

In der Nachbeobachtungszeit muss deshalb genau beobachtet werden, ob das Vorhofflimmern wieder auftritt. Meist sind zur Kontrolle auch Langzeit-EKGs über 1 bis 7 Tage, Herz-Ultraschall-Untersuchungen, Event-Rekorder evtl. auch radiologische Untersuchungen der Lungenvenen.

 

Wann ist zu einer Intervention mit Rhythmuskatheter und Ablation zu raten?

Sie sollten sich Ihre individuelle Situation von Ihrem behandelnden Kardiologen genau erklären lassen. Wichtig sind Ihre persönlichen Ursachen für das Vorhofflimmern und deren Behangsmöglichkeiten als wichtigster Schritt der Prävention. Gleichzeitig sollten Sie sich von Ihrem Kardiologen die zu empfehlende individuelle Strategie der Rhythmus-Stabilisierung erklären lassen.

Hierfür ist eine genaue Kenntnis der persönlichen Vorgeschichte, der Befunde einschließlich persönlich durchgeführtem Herzecho-Befund sowie eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient unabdingbar.

 

Welche Komplikationsmöglichkeiten gibt es bei einem Rhythmuskatheter mit Ablation?

Jeder invasive Eingriff in der Kardiologie kann mit Komplikationen verbunden sein. Diese kölnnen in etwa 2% ernsthaft sein. Mögliche Komplikationen umfassen insbesondere folgende Probleme:

  • Verursachung von Rhythmusstörungen mit erforderlicher Elektrotherapie, etwa durch Katheterstimulation oder Elektroschock (Defibrillation).
  • Durchstoßen (Perforation) bzw. Einriss des Herzmuskels mit nachfolgender Blutung in den das Herz umgebenden Herzbeutel. Bei starker Blutung kann hierdurch der Herzbeutel ausgefüllt werden, das Herz wird dann zusammendrückt. Es kann hierbei eine Herzbeuteltamponade als akut lebensbedrohlicher Zustand entstehen. Der Herzbeutel muss dann durch Punktion entlastet werden. In seltenen Fällen muss eine solche Blutung operativ versorgt werden.
  • Zerstörung der elektrischen Leitungsfunktion von den Vorhöfen zu den Herzkammern (AV-Knotenleitungsfunktion). Hierbei kann es zu einer kompletten Unterbrechung der elektrischen Erregungsleitung von den Vorhöfen zu den Herzkammern kommen. Die Herzkammern werden dann durch den Vorhofimpuls nicht mehr erreicht. Sie werden hierbei nicht mehr mit ausreichender Häufigkeit erregt (sog. kompletter AV-Block oder AV-Block III°). Hierdurch kann es erforderlich werden, einen zeitweisen oder auch dauernden Herzschrittmacher zu legen. Diese Komplikation tritt v.a. bei der Ablation von Muskelfasern auf, die in der Nähe des AV-Knotens liegen und als zusätzliche Leitungsbahn nachgewiesen werden können.
  • Zerstörung anderer Anteile als der gewünschten Anteile des normalen Erregungsleitungssystems. Hierdurch kann es zu Erregungsausbreitungsstörungen in den Herzkammern kommen. Folge ist dann ein sog. Links- oder Rechtsschenkelblock.
  • Blutgerinnsel mit Verschleppung in die Lungen oder das Gehirn (Thrombosen und Embolien, Lungenembolie, Schlaganfall) während und auch nach dem Eingriff. Zur Unterdrückung der Gerinnselbildung wird dem Patienten ein blutgerinnungshemmendes Medikament verabreicht.
  • Infektionen durch Einbringen von Keimen der Haut, von Instrumenten oder aus der Umgebung des Operationssaales
  • Blutungskomplikationen im Bereich der Punktionsstelle, im Verlauf des sondierten Gefäßes, Schädigung des Gefäßes durch Gefäßverletzungen.
  • Verbindung von Venen zu Arterien oder anderen Strukturen (Fistelbildung) und Aussackung durch Gefäßwandschädigung infolge der Punktion (Pseudoaneurysmabildung) im Bereich der Punktionsstelle.
  • Allergische Reaktionen, Überempfindlichkeitsreaktionen auf Heparin, das örtliche Betäubungsmittel oder andere Medikamente, die während der Untersuchung verabreicht werden.

Die hier aufgeführten Komplikationen sollen Sie nicht erschrecken. Sie sind selten und können in der Regel beherrscht werden. Vor einem Eingriff werden Sie umfassend von den Sie behandelnden Ärzten über Ihr individuelles Risiko im Rahmen des Eingriffes aufgeklärt.

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Entscheidend für den Erfolg im Kampf gegen das Vorhofflimmern und seine Komplikationen, insbesondere den Schlaganfall, ist eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren für Vorhoffflimmern, die konsequente Blutverdünnung falls erforderlich und die sichere Indikationsstellung für Katheter-Ablationen.

Hierfür ist die individuelle langzeitige Betreuung durch einen erfahrenen Kardiologen /-in Ihres Vertrauens wesentliche Voraussetzung.